Návrh zákona, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky predkladá návrh zákona, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“) za účelom splnenia úloh vyplývajúcich z Uznesenia vlády SR č. 816 z 20. decembra 2024 k Zmluve o nastolení sociálneho zmieru v zdravotníctve medzi vládou Slovenskej republiky a Lekárskym odborovým združením a o usporiadaní vzájomných vzťahov.

V súčasnosti neexistuje jednotný spôsob, akým sa v zmluvách o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uvádza výška úhrady za poskytovanú zdravotnú starostlivosť, čo obmedzuje možnosť porovnávania výšky úhrad medzi jednotlivými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Uvedený stav spôsobuje nedostatočnú transparentnosť a sťažuje efektívne riadenie verejných zdrojov, ako aj kontrolu hospodárnosti ich využívania.

Cieľom návrhu zákona je pripraviť právny rámec pre štandardizáciu zmluvných vzťahov medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Návrh zákona zároveň ustanovuje základné pravidlá pre obsah a používanie vzorov zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, na podrobnejšiu úpravu a vydanie ktorých bude splnomocnené Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky, a to formou vyhlášky ako vykonávacieho právneho predpisu. Vykonávacím právnym predpisom sa zároveň ustanoví jednotný spôsob a forma uvádzania výšky úhrady za poskytovanú zdravotnú starostlivosť. Navrhovaná právna úprava prispeje k zvýšeniu transparentnosti a porovnateľnosti zmluvných podmienok a výšky úhrad.

Návrh zákona zároveň upravuje aj ďalšie pravidlá a mechanizmy súvisiace so zmluvnými vzťahmi vyplývajúcimi so zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ako ustanovenie zákazu diskriminácie, ako aj rozšírenie pôsobnosti Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, a to napríklad v prípade sporov týkajúcich sa správnosti vykázania zdravotnej starostlivosti, dodržiavania záväzného vzoru zmluvy, ako aj úpravu procesného postupu úradu v navrhovaných veciach, najmä lehoty na rozhodnutie, účinky rozhodnutia a jeho preskúmateľnosti súdom.

V oblasti úhrad zdravotnej starostlivosti poskytovanej podľa klasifikačného systému návrh zákona spresňuje rozsah úhrady a upravuje postup v prípade, ak sa zdravotná poisťovňa a poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nedohodnú na zaradení klasifikačného prípadu do diagnosticko-terapeutickej skupiny. Rovnako upravuje otázky spojené s vykazovaním a úhradou zdravotnej starostlivosti, najmä možnosť opakovaného zasielania opravných a dodatočných zúčtovacích dávok a vymedzenie prípadov, v ktorých sa neuhrádza kapitácia.

Návrh zákona nadväzuje na záväzok (bod 1.12) zo Zmluvy o nastolení sociálneho zmieru v zdravotníctve medzi vládou Slovenskej republiky a Lekárskym odborovým združením a o usporiadaní vzájomných vzťahov uznávajúc všetky záväzky vyplývajúce z Memoranda o úprave pomerov v zdravotníctve uzatvorenej medzi Vládou Slovenskej republiky a Lekárskym odborovým združením a z Memoranda o zlepšení systému zdravotníctva 2022 (ďalej len „Memorandum“) (https://rokovania.gov.sk/RVL/Material/30339/1).

Z memoranda vyplýva, že „Lekárske odborové združenie oceňuje, že vláda predložila Národnej rade SR návrh zákonnej právnej úpravy, ktorá splnomocní Ministerstvo zdravotníctva SR na vydanie vyhlášky, ktorou sa stanovia štandardizované texty zmlúv s nemocnicami záväzné pre všetky poisťovne a všetky nemocnice tak, aby boli vzájomne porovnateľné a spravodlivé a stanoví minimálnu nákladovú cenu za výkon v prípade platby podľa systému DRG alebo za hospitalizačný prípad (zákon č. 23/2025 Z. z.). Na tvorbe štandardizovanej zmluvy a všeobecne záväzného predpisu sa bude spolupodieľať aj ministerstvo financií (ďalej len „MF SR“). Vláda sa zároveň zaväzuje predložiť na rokovanie Národnej rade SR návrh zákonnej právnej úpravy tak, aby sa súčasťou návrhu zákonnej právnej úpravy stali:

(i) zakázané ustanovenia, najmä ustanovenia umožňujúce udeľovať pokuty alebo nezaplatiť riadne poskytnutú zdravotnú starostlivosť z dôvodu formálnych a odstrániteľných nedostatkov, ustanovenia zneužívajúce silnejšie postavenie niektorého subjektu zmluvného vzťahu, ustanovenia umožňujúce neprimerane vysoké pokuty,

(ii) ustanovenie, garantujúce, že nemocnice majú nárok na úhradu všetkých ekonomicky oprávnených nákladov za riadne poskytnutú zdravotnú starostlivosť od poisťovne,

(iii) ustanovenie, že zdravotné poisťovne si nemôžu bez zákonných dôvodov dohodnúť zmluvne nižšiu cenu za správne poskytnutú zdravotnú starostlivosť ako je cena ekonomicky oprávnených nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť stanovená vyhláškou MZ SR,

(iv) zákonná povinnosť zdravotných poisťovní tieto náklady nemocniciam uhradiť,

(v) právo nemocnice obrátiť sa na arbitra v prípade jej nesúhlasného stanoviska s revíziou zdravotnej poisťovne,

(vi) zmena zloženia riadiaceho výboru DRG s tým, že do riadiaceho výboru DRG pre reguláciu cien a do riadiaceho výboru DRG pre úhradové mechanizmy sa doplní zástupca MF SR, Zástupca MF SR bude prítomný aj v pracovnej skupine DRG financovanie.“

Zákonom č. 23/2025 Z. z. sa v § 7c zákona č. 581/2004 Z. z. ustanovila pre Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky povinnosť vydať vykonávací predpis, ktorým ministerstvo ustanoví spôsob a formu uvedenia výšky úhrady podľa § 7 ods. 9 písm. c) v zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, vzory zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, minimálnu úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť vo výške ekonomicky oprávnených nákladov a ekonomicky oprávnené náklady.

Predložený návrh zákona nadväzuje na vyššie uvedenú právnu úpravu a dopĺňa tak právny rámec pre naplnenie všetkých záväzkov Memoranda ako aj pre podrobnejšiu úpravu štandardizovaného vzoru zmluvy a pravidiel jeho uplatňovania vo vykonávacom právnom predpise.